一、出台背景

为不断提升医疗救助制度托底保障能力，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，今年8月底，省政府办公厅出台了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发﹝2022﹞31号）（以下简称《意见》）。《意见》明确通过科学确定医疗救助对象范围、强化基本医保大病保险医疗救助三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制等措施健全重特大疾病医疗保险，并要求各设区市细化政策措施，确保在今年10月1日起正式施行《意见》。为贯彻落实《意见》精神，结合我市实际，我们起草了《宜春市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》（以下简称《细则》）。

二、政策依据

1.《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》

2.《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发﹝2022﹞31号）

三、主要内容​

（一）科学确定医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员：

一类人员：特困人员。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口）、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

孤儿参照特困人员享受医疗救助待遇。

（二）夯实医疗救助托底保障。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊特殊慢性病费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。严格按照国家医疗保障待遇清单制度要求，对认定后的救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，根据救助对象家庭困难情况分类予以救助。根据医疗救助基金承受能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，确保基金安全稳健。同一对象多重身份，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

1.普通门诊救助。对特困人员和孤儿实施普通门诊救助，不设起付线和年度救助限额，按100%予以救助。

2.门诊特殊慢性病救助及重特大疾病门诊医疗救助。对救助对象经门诊特殊慢性病报销后个人自付医疗费用，以及经“双通道”定点医疗机构普通门诊和零售药店报销“双通道”药品后个人自付医疗费用，按其对应的住院救助起付标准、救助比例予以救助，与住院救助共用年度救助限额。

3.住院救助。一类人员不设起付标准和年度救助限额，按100%予以救助。二类人员不设起付标准，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。三类人员年度累计超过我市上年度城乡居民人均可支配收入（以统计部门公布数据为准，公布前暂使用上上年度数据，下同）10%以上的个人自付部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。四类人员年度累计超过我市上年度城乡居民人均可支配收入25%以上的个人自付部分，按60%予以救助，年度救助限额2万元。

4.倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的依申请给予倾斜救助，倾斜救助费用为基本医保“三个目录”范围内且超出医疗救助限额之上的高额费用，当年内动态新增加的救助对象计入倾斜救助范围费用的时间追溯到身份认定前3个月内，倾斜救助起付标准为1万元，救助比例为60%，年度救助限额1万元。

（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.强化高额医疗费用支出预警监测。对脱贫人口中个人年度累计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入50%的，进行因病返贫监测；对城乡居民中个人年度累计自负医疗费用超过上年公布的全省农村人均可支配收入的，进行因病致贫监测。医保部门主动做好监测信息推送，协同相关部门做好风险处置，对监测对象经相关部门认定属救助对象的，及时纳入救助范围，落实救助待遇。

2.依申请落实综合保障政策。已认定为一类人员、二类人员的，认定后发生的符合救助规定的医疗费用直接获得医疗救助。已认定为三类人员、四类人员的，认定后发生的符合救助规定的医疗费用达到相应救助起付标准后进行医疗救助。救助对象身份取消后不再享受救助待遇，对于在住院期间被认定为救助对象，以及在住院期间被取消救助身份的，当次住院费用均纳入医疗救助范围。对于有倾斜救助需求的救助对象，建立依申请救助机制,畅通医疗救助申请和救助渠道，增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

意见征集公告：《宜春市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》公开征求意见

草案原文：宜春市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）