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全省医疗保障系统权力清单的主要设定依据

来源:市医疗保障局 作者:医保局 访问量: 发布日期:2021-03-18 15:51:02

​序号

主项名称

设定依据

1

对违反医疗保险、生育保险有关规定的处罚

1.《中华人民共和国社会保险法》第二条:国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第七条:国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。第一百零四条:违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇,或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。                                                                                    

3.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

2

对骗取医疗救助待遇的处罚

1.《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号发布,国务院令第709号修订)第三条:国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门,按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。县级以上地方人民政府民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门,按照各自职责负责本行政区域内相应的社会救助管理工作。前两款所列行政部门统称社会救助管理部门。第三十条:申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府医疗保障部门直接办理。第六十八条:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款……

2.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。                                                     

3

对参加药品采购投标的投标人违法行为的处罚

1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2.《药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。 

4

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

1.《中华人民共和国社会保险法》第二条:国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第七条:国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第七十九条:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存……                                                                                                 2.《中华人民共和国价格法》第三十四条:……(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,可以依法先行登记保存,当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。

3.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

5

对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查

1.《中华人民共和国价格法》第三十三条:县级以上各级人民政府价格主管部门,依法对价格活动进行监督检查,并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。第三十四条:政府价格主管部门进行价格监督检查时,可以行使下列职权:(一)询问当事人或者有关人员,并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料;(二)查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料,核对与价格违法行为有关的银行资料;(三)检查与价格违法行为有关的财物,必要时可以责令当事人暂停相关营业;(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,可以依法先行登记保存,当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。第三十五条:经营者接受政府价格主管部门的监督检查时,应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。

2.《省委办公厅 省政府办公厅关于印发〈省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(赣厅字〔2018〕119 号)第四条规定:……监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

3.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

6

对医疗救助的监督检查

1.《社会救助暂行办法》(国务院令第649号发布,国务院令第709号修订)第三十条:申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府医疗保障部门直接办理。第五十七条:县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查,完善相关监督管理制度。第五十九条:县级以上人民政府社会救助管理部门和乡镇人民政府、街道办事处在履行社会救助职责过程中,可以查阅、记录、复制与社会救助事项有关的资料,询问与社会救助事项有关的单位、个人,要求其对相关情况作出说明,提供相关证明材料。有关单位、个人应当如实提供。

2.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

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对用人单位和个人遵守医疗保险、生育保险法律法规情况的监督检查

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

2.《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)第二条:本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

3.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

8

对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务管理的监督检查

1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

2.《社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

3.《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号):第二条:本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条:县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条:社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作,行使下列职权:(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料,对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问;(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条:社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查,发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的,社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

4.《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)第十七条:劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查……

5.《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)第十三条:劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门,加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资格进行年度审核。

6.《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)第九条:社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

7.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。 

9

对医疗保险(生育保险)基金收支管理情况的监督检查

1.《中华人民共和国社会保险法》第二十九条:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第六十九条第二款:社会保险基金不得违规投资运营……挪作其他用途。第七十九条第一款:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

2.《省委办公厅 省政府办公厅关于印发〈省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(赣厅字〔2018〕119 号)第四条:省医疗保障局设下列内设机构:(七)……监督管理纳入医保范围的医疗服务行为和医疗费用…… 

10

监督药品和医用耗材采购、配送及结算管理

1.《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号):二、实行药品分类采购(一)落实带量采购……进一步完善双信封评价办法……在公立医院改革试点城市,允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。四、加强药品配送管理(三)对因配送不及时影响临床用药或拒绝提供偏远地区配送服务的企业,省级药品采购机构应及时纠正,并督促其限期整改。六、强化综合监督管理(四)加强对药品价格执行情况的监督检查,强化药品成本调查和市场购销价格监测,规范价格行为,保护患者合法权益。

2.《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019〕37号):二、完善价格形成机制,降低高值医用耗材虚高价格。(三)完善分类集中采购办法。……加强对医疗机构高值医用耗材实际采购量的监管。

3.《省委办公厅 省政府办公厅关于印发〈省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(赣厅字〔2018〕119 号)第三条:(六)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,推进全省药品、医用耗材集中招标采购平台建设。

4.《省委办公厅 省政府办公厅关于印发〈省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(赣厅字〔2018〕119 号)第四条:省医疗保障局设下列内设机构:(六)医药价格和招采处……拟定药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施……

11

医疗救助待遇资格确认

1.《社会救助暂行办法》(国务院令第649号发布,国务院令第709号修订)第三十条:申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府医疗保障部门直接办理。

2.《中共中央办公厅 国务院办公厅印发<关于改革完善社会救助制度的意见>》第8点:健全医疗救助制度。健全医疗救助对象动态认定核查机制,将符合条件的救助对象纳入救助范围,做好分类资助参保和直接救助工作。

12

对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励

《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发〔2018〕22号)第三条:统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。 

13

制定和调整药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费价格

1.《中华人民共和国价格法》第二十条:国务院价格主管部门和其他有关部门,按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定政府指导价、政府定价;其中重要的商品和服务价格的政府指导价、政府定价,应当按照规定经国务院批准。省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门,应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。

2.《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见(国办发〔2018〕63号):附件2《医疗卫生行业综合监管部门职责分工》:……医疗保障部门负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,会同银行保险监管部门按照职责监督管理纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用。

3.《中共江西省委办公厅 江西省人民政府办公厅关于印发〈江西省机构改革实施方案〉的通知》(赣办发〔2018〕17 号):(33)组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗职责,省发展和改革委员会(省物价局)的药品和医疗服务价格管理职责,省民政厅的医疗救助职责等整合,组建省医疗保障局,作为省政府直属机构。

4.《省委办公厅 省政府办公厅关于印发〈省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(赣厅字〔2018〕119 号)第四条:省医疗保障局设下列内设机构:(六)拟定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施,建立价格信息监测和信息发布制度。

5.《江西省定价目录》(赣发改价调〔2018〕310号)8.医疗服务:公立医疗机构提供的基本医疗服务价格:省价格主管部门会同省卫生计生、省人力资源和社会保障厅部门,定价范围为省直公立医疗机构服务价格;授权市人民政府,定价范围为市、县等公立医疗机构服务价格。

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