【已结束】《关于建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》背景介绍

一、出台背景

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,去年底,省政府办公厅出台了《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发﹝2021﹞47号)(以下简称《意见》)。《意见》明确通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,并要求各设区市在今年6年底前出台实施细则。为贯彻落实《意见》精神,结合我市实际,我们起草了《关于建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》(以下简称《细则》)。在向社会公开征求意见前,我们已征求了各县市区人民政府和市直有关单位意见,并根据各单位反馈意见对《细则》进行了修改完善。

二、政策依据

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)

2.《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发〔2021〕47号)

三、主要内容​

一是实行职工医保普通门诊统筹。根据赣府厅发〔2021〕47号文件精神,我市职工医保普通门诊统筹的起付线确定为600元,支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%,年度最高支付限额为1800元。此外,为体现对退休人员待遇的倾斜,将退休人员的支付比例提高5个百分点,最高支付限额提高至2000元,最大程度减轻职工门诊就医负担。

二是改革职工医保个人账户计入办法。根据赣府厅发〔2021〕47号文件精神,将在职职工个人缴费部分全部计入个人账户,灵活就业人员参照在职职工执行。退休人员个人账户计入标准按照改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%计入。

三是拓宽个人账户使用范围。将个人账户适用范围拓宽到定点医疗机构发生的本人及家庭成员(子女、配偶和父母)的个人负担医疗费用和本人及家庭成员(子女、配偶和父母)在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用,以及用于家庭成员(子女、配偶和父母)参加城乡居民医保等的个人缴费。