因该项工作时间要求较紧,本次公开征求意见时间为5月10日-5月20日。如有意见,请通过邮寄、电子邮件等形式向市医疗保障局反馈,并注明联系方式。
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附件:关于建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则(征求意见稿)
宜春市医疗保障局
2022年5月10日
关于建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则
(征求意见稿)
第一章总则
第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发〔2021〕47号)文件要求,结合我市实际,制定本细则。
第二条本细则所指门诊共济保障是通过调整统筹基金和个人账户结构,实施职工基本医疗门诊互助共济、统筹报销,提高职工基本医疗基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。
第三条坚持既尽力而为、又量力而行;坚持保障基本,实行统筹共济;坚持平稳过渡,保持政策连续性;坚持协调联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推行、逐步转换,提高医保基金使用效率,切实维护参保人员合法权益。
第四条本细则适用于我市职工医保全体参保人员,包括在职职工、退休人员和灵活就业人员及其他参加职工医保人员。
第五条医疗保障行政部门负责门诊共济保障相关政策的制定,组织实施和监督管理工作。医疗保险经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作,对门诊共济保障定点医药机构开展日常稽核。
财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。
卫生健康部门负责医疗服务体系建设,提高基层医疗机构服务能力和水平,完善家庭医生签约服务,规范医疗机构处方管理。
第二章普通门诊统筹待遇
第六条建立职工医保普通门诊统筹制度,将参保职工普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用纳入门诊统筹保障范围。一个自然年度内,普通门诊统筹的起付线为600元;政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为:一级及以下60%、二级55%、三级50%;年度最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点,年度最高支付限额提高至2000元。
第七条统筹基金支付的普通门诊医疗费用计入职工医保统筹基金年度最高支付限额,超过统筹基金年度最高支付限额但尚未超过本年度门诊统筹基金支付限额的,由大病保险基金按大病保险报销比例支付。
第八条门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。
第九条职工医保普通门诊统筹不予支付的范围:
(一)应从工伤保险基金中支付的;
(二)应由第三人负担的;
(三)应由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用;
(六)其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。
第十条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店,开展谈判药品定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第十一条不断完善门诊慢性病、特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)管理,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。
第三章个人账户使用和管理
第十二条改革职工医保个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。
第十三条职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,可以用于参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材和消毒用品发生的由个人负担的费用。
2023年底前,实现职工医保个人账户可以用于其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材和消毒用品发生的由个人负担的费用。
2023年底前,实现职工医保个人账户可以用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第十四条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十五条按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金,主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。
第四章管理与监督
第十六条严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制,加强对医保基金的使用、结算等环节审核,强化医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息的共享。
第十七条建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规问题,严厉打击各类欺诈骗保行为。充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施,强化对医疗行为和医疗费用监管,确保基金安全高效、合理使用。
第十八条依托全国统一的医疗保障信息平台,加快系统升级改造和接口对接,完整、准确连接医保、定点医药机构信息系统,完善系统功能模块和参数配置,实现职工医保门诊共济保障机制高效运转。加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。
第十九条通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层首诊就医。完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录内药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。
第二十条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。
第五章附则
第二十一条根据我市经济社会发展和医保基金承受能力,由市医疗保障部门会同市财政部门对职工医保普通门诊统筹待遇实行动态调整。
第二十二条本细则实施前我市职工医保门诊政策与本细则不一致的,按本细则规定执行。
第二十三条本细则由市医疗保障局负责解释。
第二十四条本细则自2023年1月1日起执行。
赣公网安备36090202000090号
