2020年全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，紧紧围绕市委、市政府工作部署，对标对表省医疗保障局“1235”工作要求，始终坚持以人民为中心的发展思想，努力推动全市医疗保障事业高质量发展。

一、坚持党建统领，建设“责任医保”

1、提高政治站位，夯实党建责任。注重发挥局党组“火车头”作用，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，扎实推进党支部“三化”建设。围绕“五型”机关建设，持续正作风纠“四风”，彻底根除“怕慢假庸散”，力争实现作风行风政风向上向好。坚决落实党组履行党风廉政建设主体责任，领导干部履行管党治党“一岗双责”，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。抓紧抓实意识形态工作，用好网站和微信公众号平台，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，加强正面宣传，不断增加医保政策知晓度、医保工作透明度。

2、强化理论武装，提高业务水平。建设“学习型”局党组，在“三重一大”制度落实上充分发扬民主集中制。围绕医保改革发展重点难点堵点问题，深入开展调查研究，撰写调研文章，切实提升医保理论研究和实践工作水平。树立“没有完全脱离党建的业务，也没有绝对脱离业务的党建”意识，坚持党建和业务一起谋划，一起部署、落实、检查。

3、狠抓能力提升，强化队伍建设。研究制定干部教育培训年度计划和中长期规划，加大医保业务培训力度，选派基层医保部门干部到国家、省、市医疗保障局跟班锻炼，抓好“医保大讲堂”、“微党课”等学习品牌创建，打造一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”和为民务实干净担当的医保干部队伍。

二、坚持信息立局，建设“智慧医保”

4、推进信息化基础建设。全力配合建设全省集中统一的医保信息平台，配合落实购置网络、安全及经办窗口设备，组织本地需求调研、数据整理、网络割接、两定接口改造等市（县、区）一级工作任务，推动医保业务经办、智能监管网络化、系统化。依靠政务外网建设上传省级、覆盖市（县、区）的医保骨干网络。

5、注重网络和信息安全。切实加强运维管理，确保系统稳定、网络通畅、数据安全。确保高频服务事项网上办理、掌上办理形成常态，提高“一次不跑”服务事项比例。

6、规范异地就医直接结算。按照省局统一部署，试点国家平台统一备案程序网上异地备案服务，建立健全异地就医直接结算业务协同管理机制，提高异地就医备案率和直接结算率。

三、坚持改革开路，建设“公平医保”

7、持续深化药品耗材集中采购改革。在“三医联动”中充分发挥医保作用，按照上级统一部署，积极落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作要求，确保中选结果按进度落地实施。组成全市药品耗材采购联盟，以全市公立医疗机构为集中采购主体，开展集中带量采购。在省医疗保障局统一组织下，探索从未通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品中，遴选部分临床用量大、采购金额高且竞争较为充分的耗材品种开展带量采购工作。加强新增医疗服务价格项目管理，研究建立医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序探索医疗服务价格优化。规范高值耗材临床采购和使用。

8、持续深化医保支付方式改革。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。支持紧密型医共体建设，探索建立医保基金总额控制下的医保经办机构与医疗机构“结余留用合理超支分担”的激励约束机制和风险分担机制。全力推进《国家新版药品目录》落地实施，严格执行我省过渡期目录政策，及时落实国家和本省带量采购药品支付标准。积极推进以按病种付费为主的医保支付方式，进一步完善符合我市实际的医保基金总额控制下的按项目、按人头、按床日等多种付费方式。

9、持续深化定点医药机构监管制度改革。强化定点医药机构协议管理，细化完善市（区、县）两定医保服务协议，探索建立定点医药机构考核激励机制和退出机制。探索建立医保基金安全运行动态监测机制，对定点医药机构提供医药服务、参保人员享受医保待遇和异地就医等情况进行监测。强化内控制度建设，将基金监管从定点医药机构延伸到医保经办机构。指导高安市国家医疗保障局基金监管方式创新试点及定点医药机构信息报告制度建设试点。

四、坚持民生导向，建设“满意医保”

10、聚焦社会满意，打好疫情防控战。积极履行医保职责，密切跟踪疫情防控工作进展，紧盯医保基金预付、使用、结算工作，落实企业医保减征减负，全力支持企业复工复产。用心用情做好医保经办服务，加强救治药品价格监测，确保疫情防控医疗保障政策落地落实落效，助力全市打赢疫情防控人民战争、总体战、阻击战。

11、聚焦贫困户满意，打好医保脱贫攻坚战。全面贯彻落实《中共中央国务院关于抓好“三农”领域重点工作确保如期实现全面小康的意见》，协同做好贫困人口资助参保工作，精实共享，精准识别，精细施策，实现贫困人口基本医保全覆盖。落实医保待遇向贫困人口适度倾斜，坚持医疗保障的基本标准，防控过度保障风险，确保年底前平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三种保障制度框架内。研究建立医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略的有关衔接。抓好脱贫攻坚巡视和考核反馈问题整改，协同开展医保扶贫普查工作。继续做好铜鼓县三都镇小山村定点帮扶工作。

12、聚焦基金安全，打好打击欺诈骗保持久战。坚持问题导向，结合2019年打击欺诈骗保专项行动，制定问题清单，组织全市定点医药机构开展自查自纠。通过交叉检查、抽查复查、智能监控系统排查和大数据分析等方式，全面深入排查定点医药机构违规违法问题，做到限时整改、严肃处理，全力做好迎接国家和省打击欺诈骗保飞行检查工作。开展“加强规范执法、维护基金安全”集中宣传月活动，公开曝光骗保典型案例，实行举报奖励制度，畅通群众举报监督渠道。

13、聚焦群众满意，切实提高经办服务水平。推进各项惠民政策的落地落实落细，确保群众享受到应有的待遇。深化医保领域“放管服”改革，统一服务标准，理顺工作流程，着力实现医保公共业务经办服务事项规范化、标准化，强力推动医保公共业务网上办、掌上办、码上办，营造事项最简、流程最优、材料最少、速度最快的服务环境，提升群众办事体验。坚持以“五型”政府建设为抓手，全面实施“好差评”制度，优化延时错时预约服务，努力把医保打造成为全市政务服务满意度最高的部门。

五、坚持系统集成，建设“阳光医保”

14、立足大数法则，做实市级统筹。2020年7月1日起，在全市范围内实行医疗保险基金统收统支，由市局统一核算和管理，实现“基金上收、数据集中、服务下沉”，市和县（区）两级经办，建立“覆盖范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的医疗保险市级统筹制度。

15、精细预算管理，做好长期规划。加强医疗保障基金预算管理，合理编制基金预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。探索建立基金绩效评估有效途径和指标体系，发挥绩效管理指挥棒的作用，实施基金运行全过程绩效管理。总结评估“十三五”规划实施情况，高质量编制医疗保障工作“十四五”规划。

16、严格依法行政，公开透明执法。开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作，建立健全基金监管行政执法工作机制，全面实施“双随机、一公开”监督检查，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。

17、结合地域实际，完善制度体系。严格贯彻落实省局关于国家2020版医疗保障待遇清单制度实施意见的有关要求。执行统一职工基本医保和大病保险政策，健全职工医保门诊共济保障机制，全面落实职工医保和生育保险合并实施工作。巩固全民参保计划成果，确保贫困人员、关破改企业原职工及退休人员、退役士兵、离休干部等各类人员按政策参保享受待遇。积极稳妥调整城乡居民医保、大病保险筹资政策，进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，落实城乡居民“两病”门诊用药报销待遇。

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