今年1月1日，我市正式实施职工医保门诊共济保障改革，迄今已两个多月。据统计，截至3月8日，新政策已为全市30.6万人次通过门诊报销减少个人自付907.35万元，4905人次为家人共济支付82.07万元。不过，仍有不少市民对职工医保门诊共济保障制度不甚了解，甚至还有不少人觉得“个人账户的钱减少了，明摆是‘吃亏’了”，不知为什么要改革。记者为此专门采访了我市医保部门的工作人员以及部分市民，详细了解实施职工医保普通门诊共济保障制度的原因与使用政策，以及给市民门诊就医带来的变化。
激活个人账户资金，让“1+1>2”
采访伊始，市医疗保险基金管理中心待遇审核科四级主任科员彭海媛向记者介绍了一组数据：国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工平均花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%。“退休群众和患病群众结存少、不够用，不生病的人花不出，就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。”彭海媛介绍说。
据了解，我国职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，按规定，统筹基金用于保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。这一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。
此次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障，让统筹基金和个人账户呈现出“1+1>2”的效果。
统筹基金社会“大共济”，让最有需要的人受益
职工医保普通门诊共济保障制度是将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，在不增加个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。
彭海媛介绍说，在过去，门诊费用只能通过个人账户保障，个人账户用完了就需要自己用现金支付，现在通过门诊统筹，每年累计600元以上的费用可以统筹报销一部分。“比如，患者在市人民医院门诊就医的费用，需要支付符合医保政策的1000元中，超过600元的400元费用里，统筹基金在职职工能报销200元，退休职工能报销220元，这是以前没有的，而且统筹基金的报销额度每年在职职工可达1800元，退休职工可达2000元。所以新政对于门诊就诊频率高、费用较多的参保人来说，保障力度大大提升。”
举两个实例：
宜春参保职工刘女士缴费基数为4575元，改革前，单位缴费的一部分划入个账，每月45.75元，个人缴纳基数的2%全部计入个人账户，每月91.5元，每年计入个人账户金额为1647（137.25×12）元。改革后，原划入个账的单位缴费部分划入统筹基金，个人缴费部分1098（91.5×12）元仍然计入个人账户。个人账户一年虽少了549元，但按照门诊统筹政策标准，统筹基金的报销额度一年最高有1800元。刘女士告诉记者：“我研究了一下，这次改革是把一小部分在个人账户上的资金激活，用来补充门诊报销。虽然个人账户上的钱看起来减少了，但现在一些不需要住院、在门诊就能解决的小病，也可以直接报销，而且报销额度远远高于个人账户减少的部分，这从长远来看还是很合理的。”
80岁的宜春退休职工周先生，每月养老金为3500元。改革前，个人账户每月计入缴费基数的3.6%（3500×3.6%=126元），每年计入个人账户为1512（126×12）元；改革后，个人账户按照每月77元的标准定额计入，一年有924元（77×12），共减少计入588元。2023年1月，周先生先后两次在宜春市第二人民医院门诊就医，分别发生政策范围内门诊医疗费用(总费用-乙类先行自付费用-自费费用-目录内超限价费用）1500元和1800元，分别报销495元和990元，共计报销1485元。如本年度内，老人在各级医院再次发生门诊医疗费用，最多还可报销515（2000-1485）元，门诊保障效益显著提升。
“从以上两个实例，我们可以看出，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻了普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢性病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元，报销千余元甚至数千元。”彭海媛介绍道。
个人账户家庭“小共济”，让家人守望相助
职工医保普通门诊共济保障制度还实行职工医保个人账户家庭共济。即将个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病较少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大。同时，适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，今年内还将实现用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。
2月13日，张女士在丈夫的陪同下在市第二人民医院就诊，结账的时候其丈夫直接用自己的医保卡为妻子支付了595元药费。“听说以后给家里老人、小孩缴纳城乡居民医保费，还可以刷我的医保卡，这政策是真的好。”近日，在仔细了解职工医保普通门诊共济保障制度后，张女士满意地说道。她告诉记者，她和丈夫都是普通职工，双方父母年事已高，她算了一笔账，2022年给家中4位老人、2个孩子缴纳城乡居民医保，就花了2100元。这对家庭负担有点重的他们来说，是笔不小的开支。而她与老公都还年轻，身体健康，平时不怎么用医保，夫妻俩积累下的个人账户余额接近万元，“我父母身体不太好，每年看病都要花不少钱。现在，不仅父母看病能用我们的医保卡，以后给他们和孩子买医保也能用，这真是太好了!”张女士高兴地说道。
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