关于调整门诊慢性病、特殊病政策的通知

各县（市、区）医疗保障局、市直有关定点医疗机构：  

按照《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）和《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病病种目录>和<江西省门诊慢性病、特殊病认定标准>的通知》（赣医保字〔2023〕40号）的有关规定，结合我市实际，现调整我市门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）有关政策，请认真贯彻执行。

一、调整待遇标准

经认定符合门诊慢特病认定条件的参保人员，自申请认定通过后可享受门诊慢特病保障待遇。门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不再设置起付线，分别按城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险规定的住院支付比例进行报销。门诊慢特病参保人员跨省异地就医的，按照跨省异地就医有关住院报销政策执行。Ⅰ类门诊慢特病年度最高支付限额按住院报销限额执行；II类慢性病年度最高支付限额（含基本医保、大病保险）按病种分别确定（详见附件1），患多个II类慢性病病种的，每增加一种，在最高限额病种的基础上年度内支付限额增加2000元。

二、规范病种范围和认定标准 

原病种全部保留，在此基础上将全市门诊慢特病种类提高到44种，其中I类9种，II类35种，并执行全省统一的病种名称、病种编码、病种类型、复审期限（详见附件1）和认定标准（详见附件2）。医保经办机构要按规定做好新、旧病种名称和编码对应，确保门诊慢特病人员待遇无缝衔接。

三、强化监督管理

各级医疗保障行政部门要做好门诊慢特病医疗费用支出的常态化监管，探索推进医保药品追溯管理体系建设。医疗保障经办机构要将门诊慢特病管理纳入定点机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督稽核检查。定点机构要健全完善门诊慢特病内部管理制度。医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超项目、超范围处方等违规行为。申请或者享受门诊慢特病的参保人员，应当如实提供相应的认定材料，经核实存在提供伪造申请材料、转卖药品和医用耗材、骗取医保基金等情形的，取消门诊慢特病待遇享受资格，并追回违规享受的待遇。

四、强化宣传引导

各级医保部门、定点机构要加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

五、本通知自2024年1月1日起正式施行。病种目录及支付限额根据我市医保基金承受能力和疾病诊疗需要实行动态调整。

附件：1.宜春市门诊慢性病、特殊病病种目录及支付限额

      2.宜春市门诊慢性病、特殊病认定标准

宜春市医疗保障局

2023年12月22日

（此件主动公开）