一、出台背景

近年来，我市基本医疗保险参保人员意外伤害事故逐年增加，受医保经办机构人员编制及车改的限制，意外伤害事故核查工作存在较大困难，骗保现象时有发生。为充分利用商业保险公司经办意外伤害专业优势，加大核查力度，避免基本医疗保险基金不必要的流失，根据《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）文件精神，2017年起，我市市本级和部分县（市、区）以政府购买服务方式，试行将意外伤害事故核查和医保报销经办业务委托商业保险公司承办，取得了良好的效果。但是，也存在一些问题：一是我市基本医疗保险意外伤害经办业务由县（市、区）单独公开招投标，起不到医保基金共济互助作用；二是各地承办商业保险公司意外伤害经办合同中规定的医保支付政策不统一，造成参保人员意外伤害医保待遇享受条件有差别，为统一全市意外伤害医保支付政策，切实保障参保人员合法权益，出台全市统一的基本医疗保险意外伤害管理办法很有必要。

二、主要内容

一是明确了筹资标准。意外伤害基本医疗保险的保险费分别从城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金中筹集，参保人不另行缴纳。2021年筹资标准为职工医保55元/人，居民医保45元/人。以后每年筹资标准按上年度实际运行数据和费用正常增长率、基本医保筹资能力和支付水平、以及城乡居民意外险保障水平等因素合理测算后适时调整。

二是明确了不予支付情形。严格按《社会保险法》设定不予支付情形，即：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。

三是明确了特殊情形下的理赔责任。为最大限度保障参保人员合法权益，减少理赔争议，对特殊情形下的理赔责任做了如下规定，即：（1）参保人员在同一次住院过程中同时治疗意外伤害和疾病的，全部由承办商业保险机构承担补偿责任。（2）首次意外事故符合现行医保报销政策的,后续治疗由保险年度内承办商业保险机构按政策补偿。首次意外事故不符合医保报销政策的，后续治疗费用承办商业保险机构和医保经办机构不承担理赔和支付责任。（3）遭受意外伤害后，责任方不明确或找不到责任方的，凭公安部门开出的相关证明可以由承办商业保险机构先行支付医疗费,但承办商业保险机构有追偿的权利。未购买或无需购买国家强制保险的交通工具发生交通事故无第三方责任的，医疗费用由承办商业保险机构承担理赔责任；已购买国家强制险的交通工具发生单方交通事故后造成驾驶员伤害的，医疗费用由承办商业保险机构承担理赔责任（已购买相关保险的，医疗费用按照医保政策核算的金额数扣减已获金额数，实行补差）。

相关解读：关于印发《宜春市基本医疗保险意外伤害管理实施办法》的通知